Algunas razones en defensa de un sistema único de acción concertada

El Anteproyecto de ley de formas de gestión de la asistencia sanitaria financiada con fondos públicos a cargo del Servicio Catalán de la Salud ha puesto sobre el tapete el debate de cuál debe ser la fórmula de relación entre el financiador y comprador de servicios de salud y los diferentes proveedores.

El proyecto legislativo propone cuatro formas diferentes de relación:

  1. El encargo de gestión para las entidades públicas vinculadas o dependientes del SCS que tienen la consideración instrumental de medio propio.
  2. El convenio de cooperación para las entidades públicas en las que la participación del CatSalut es inexistente o minoritaria o incluso siendo mayoritaria el ente no puede tener por alguna circunstancia (participación de entidades privadas por ejemplo) la consideración de medio propio.
  3. El concierto sanitario para las entidades privadas sin afán de lucro y las que pueden ser consideradas de economía social.
  4. El contrato público sometido a las reglas de la concurrencia para las entidades privadas con afán de lucro.

Y todavía hay una quinta fórmula que es el acuerdo de cooperación para ONG, asociaciones de voluntarios y otras entidades que no forman parte del SISCAT.

Las tres primeras y la quinta formas tienen en común que son fórmulas no contractuales, es decir no sometidas a la legislación de contratación pública, en base a la posibilidad que da la Directiva europea de contratación pública de 2014 a los Estados miembros de organizar libremente los servicios de atención a las personas (salud, servicios sociales y educación) de forma que no sea necesario celebrar contratos públicos siempre que se garanticen los principios de publicidad, transparencia y no discriminación.

He defendido que lo que hace falta es regular un modelo de relación para la compra de servicios que se base en una acción concertada única indiferenciada, que no haga diferencias en función de la naturaleza o la tipología de las entidades proveedoras.

A continuación pasaré a relacionar algunas de las razones en las que baso mi propuesta:

De la lectura del Anteproyecto de ley se concluye que las entidades públicas participadas mayoritariamente por la Generalitat que no sean medio propio, las otras entidades públicas y las entidades privadas sin afán de lucro y las de economía social tendrán el mismo régimen jurídico: requisitos, contenidos mínimos del instrumento de relación, condiciones de igualdad y gratuidad en el acceso a las prestaciones, evaluación, limitación de la cesión y subcontratación. Es decir, no existirá ninguna diferencia jurídico-material en relación a sus contenidos entre los llamados convenios de cooperación horizontal y los conciertos sanitarios, que serán los instrumentos con los que el SCS se relacionará con un importantísimo número de proveedores, no los he contado pero me atrevería a decir, sin miedo a equivocarme, que con la mayoría.

Otras comunidades autónomas, a las que el Anteproyecto copia en parte, es cierto que han regulado en sus leyes la llamada gestión directa con los medios propios, hay que tener en cuenta pero que estas comunidades autónomas no tienen ninguna tradición de concertación que sea comparable con la de Cataluña y no conocen otros medios propios que no sean los centros de los antiguos INSALUD’s territoriales que les fueron transferidos y se integraron en los servicios autonómicos de salud correspondientes.

Ahora ya no hace falta echar mano de la figura instrumental del medio propio para dejar al margen de la legislación de contratos del sector público las relaciones entre las entidades que pueden tener esta consideración y el SCS, puesto que el ordenamiento jurídico europeo permite a los Estados que legalmente las puedan excluir.

El afán de lucro no es un elemento por sí mismo diferenciador de las empresas de economía social de las que no lo son. La economía social es un subsector del mercado empresarial y las entidades que forman parte tienen capital social que de una u otra manera se retribuye, es decir, las empresas de economía social tienen afán de lucro y se diferencian en la nomenclatura que utilizan (por ejemplo las cooperativas no hablan de beneficios sino de excedentes y a los dividendos les llaman retorno cooperativo), y en que la distribución de beneficios entre los socios no está ligada directamente con el capital y tiene más en cuenta el esfuerzo de los socios en la consecución de sus fines.

En el ámbito de los servicios sociales ha sido posible legislar sobre los conciertos sociales y la gestión delegada sin establecer ninguna diferencia entre las entidades privadas por cuestión de la existencia o no de ánimo de lucro. (Disposición adicional tercera del Decreto Ley 3/2016, de medidas urgentes en materia de contratación pública). Así pues esta condición (entidad privada con ánimo de lucro) per se no supone ningún impedimento obstativo.

El sistema de pago será el mismo y las tarifas aplicables a las diferentes prestaciones también. Lo mismo cobrarán por su actividad todas las entidades proveedoras con independencia de cuál sea su clasificación en algunos de los grupos de gestión directa, acción concertada, o gestión indirecta.

Teóricamente la diferenciación que se hace es la siguiente: si buscas lucro debes ir a la vía contractual y competir con otros licitadores y si no buscas lucro la administración sanitaria puede recurrir a la vía no contractual. Si esta es la distinción que se hace, utilizar una u otra forma de gestión sería necesaria una diferente financiación:

  1. a) La financiación de los conciertos/convenios de cooperación que tendría que comprender sólo los costes variables, fijos y permanentes de las prestaciones, garantizando la indemnidad de la entidad proveedora sin incluir beneficio industrial. Y
  2. b) La financiación de los contratos que por considerar que existe un interés económico se tienen que someter a las reglas de la competencia en el mercado y la concurrencia en la licitación de la prestación del servicio y tienen que prever una rentabilidad económica para el adjudicatario.

Planteado en estos términos el tema de la financiación para justificar un trato diferenciado entre unas y otras entidades privadas se nos genera la siguiente cuestión: ¿Tiene sentido la diferenciación entre entidades con y sin afán de lucro si el sistema tarifario de retribución es el mismo?

Las declaraciones del director del CatSalut en el sentido de que “no cambiará nada”, “el contenido material de los encargos de gestión, de los convenios de cooperación y de los conciertos sanitarios serán idénticos” y “los medios propios no deben temer por su autonomía de gestión”. Si no cambiará nada,  ¿porque inventarnos una diferenciación legal en el trato de las diferentes entidades?

Para pertenecer a cualquiera de las redes de utilización pública que conforman el SISCAT, todas las entidades proveedoras, sin diferenciación por su naturaleza o tipología, deben someterse a las mismas normas de calidad para alcanzar la acreditación que les permite formar parte.

Por último, la historia de la concertación en el ámbito de la salud avala la regulación de una única forma de relación entre el financiador y los proveedores de servicios de salud, es decir una acción concertada única igual por todas las entidades del SISCAT sean públicas dependientes o no de la Generalitat o privadas sin o con afán de lucro: el concierto sanitario.

Espero que estas breves notas contribuyan al debate social y político sobre la ley de formas de gestión entre las diferentes concepciones de lo que debe ser el sistema público de salud en nuestro país, cómo organizar la asistencia sanitaria a los ciudadanos y cómo se deben relacionar los diferentes agentes del sistema.

Francesc José María Sánchez

Abogado. Vocal de la Junta Directiva de AJS.

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