Artículos de Francesc José María Sánchez

INFORMACIÓN Y DISCULPAS EVENTOS ADVERSOS

DEBER DE INFORMAR Y PEDIR DISCULPAS CUANDO SE PRODUCE UN EVENTO ADVERSO.

 

Según la OMS uno de cada diez pacientes hospitalizados sufre un evento adverso y según los datos que nos aporta la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (Período 2015 a 2020), la incidencia media de eventos adversos asociados a la hospitalización es de un 9’2% de los cuales se podían prevenir un 43’5%, y se han identificado un 7% que han derivado en una incapacidad permanente y relacionados directamente con la muerte un 7’4% (Estudio Nacional de Eventos Adversos Asociados con la Hospitalización. ENEAS).

El sistema de salud ha evolucionado hacia una mayor complejidad de la atención tanto desde el punto de vista tecnológico como organizativo y esta realidad objetivamente incrementa el riesgo de producir daños al paciente. Reducir los errores que pueden provocar eventos adversos con daño al paciente se está convirtiendo en una prioridad de nuestro sistema sanitario.

Errores con daño hay de muchas clases, dejando de lado los que contribuyen o causan la muerte del paciente, los podríamos categorizar de la siguiente manera:

– Error que causa daño temporal al paciente y precisa intervención.

– Error que causa daño temporal al paciente y precisa hospitalización o la prolonga.

– Error que causa daño permanente al paciente. Y

– Error que compromete la vida del paciente y precisa de intervención para mantenerla.

Estos eventos adversos que provocan daño o complicaciones y conllevan una prolongación de la estancia hospitalaria, una discapacidad en el momento del alta o la muerte, pueden ser debidos a diferentes tipos de error: en la medicación, de identificación, de transfusión, quirúrgicos, nutricionales, caídas, infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, …

Se estima que en España un 15% de los profesionales se ven involucrados en un evento adverso grave y que 6 de cada 10 profesionales sanitarios han conocido la experiencia de la segunda víctima que es aquel profesional que participa en la producción del error i/o la lesión al paciente y queda de algún modo traumatizado por lo sucedido.

Según los estudios la experiencia de un evento adverso provoca sentimiento de culpa y ansiedad en los profesionales segundas víctimas, con algunos factores adicionales:

– Pérdida de la autoestima.

– Dudas de cómo informar a los pacientes, compañeros o superiores, y sobre la corrección de las decisiones clínicas adoptadas.

– Pesimismo, tristeza, cansancio, confusión e insomnio.

– Dificultades de concentración. E

– Incluso pueden llegar a cuestionarse la continuidad en la profesión.

Como podemos ver un panorama bastante desolador en el terreno de los profesionales protagonistas pero no lo es menos si nos fijamos en la otra cara de la moneda que son las primeras víctimas -los pacientes- y en cuál es el impacto emocional que sufren:

– Tristeza, ansiedad, depresión,

– Miedo a ser víctima de futuros errores. Desconfianza.

– Frustración si el error se podía prevenir.

– Enojo por la prolongación de la estancia hospitalaria.

– Agresividad.

Ante los errores o las negligencias asistenciales que produzcan un daño o complicación no esperado en el paciente existe una obligación legal, ética y asistencial de informar con prontitud y de forma franca y veraz al paciente sobre qué ha pasado, porque ha pasado, cuáles son las consecuencias y qué se hará para evitar que se reproduzca el error en el futuro.

Las razones para informar al paciente que ha sido víctima de un evento adverso grave que le ha causado un daño son:

  • Jurídicas: es una obligación legal contemplada en todo el corpus legislativo sanitario. Desde la Ley General de Sanidad, hasta la legislación básica estatal y autonómica sobre autonomía del paciente, pasando por la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, y las Cartas de Derechos y Deberes, se regula el derecho del paciente a saber, es decir a recibir una información veraz de todas las actuaciones asistenciales que se ha de comunicar de forma comprensible y adecuada a sus necesidades. Las historias clínicas deben ser integradas y completas y deben recoger todos los episodios asistenciales y la identificación de los profesionales que intervienen.

 

  • Éticas: el respeto a las personas debe presidir la relación clínico-asistencial, lo que los pacientes esperan es una explicación (qué, cuándo y por qué) y una disculpa, los pacientes se sienten mejor después de una revelación honesta y compasiva, y se abre la vía para la reparación del daño (principio de justicia).

 

  • Deontológicas: El Código de deontología de la OMC (2011) en su artículo 17 establece que el médico debe asumir las consecuencias negativas de sus actuaciones y errores, ofreciendo una explicación clara, honesta, constructiva y adecuada. Y el Código de Ética de las enfermeras y enfermeros de Cataluña en su apartado dedicado a la seguridad de la persona atendida establece la obligación de reconocer los errores cometidos.

 

  • Asistenciales: es la manera de recuperar la confianza perdida que debe presidir la relación entre el profesional sanitario su paciente, permite un alivio del malestar psicológico que influye negativamente en la salud del afectado y es absolutamente necesario para obtener el consentimiento para realizar nuevas actuaciones para reparar el daño.

Sé que es fácil decirlo, sobre todo para quien nunca se verá involucrado en un evento adverso si no es como víctima, y muy difícil de afrontar por los profesionales y las instituciones implicadas que además son segundas y terceras víctimas , respectivamente.

Parece que los profesionales pueden estar más dispuestos a solicitar disculpas que a admitir responsabilidad o culpa y que sus principales expectativas cuando se encuentran involucrados son las de recibir apoyo de los colegas y de la institución y ayuda para revelar lo ocurrido.

 

La comunicación del evento adverso al paciente, no es un acto sino un proceso que supone el reconocimiento de que se ha producido un error pidiendo disculpas («lo sentimos»), la explicación honesta y sincera de sus causas y mantener informado al paciente de cómo evolucionan las consecuencias sufridas, así como la investigación de las causas que han provocado el error de qué resultado también debe ser informado el paciente.

Ya va siendo hora de que nos sacudamos de encima los miedos a las consecuencias legales y a la pérdida de prestigio profesional o de reputación de la organización que genera la producción de un evento adverso grave con daño y empecemos a actuar en consecuencia informando de forma veraz pidiendo disculpas a quien tiene todo el derecho a saber: el paciente.

Ello no obstante, como bien manifestó nuestro compañero Federico Montalvo en su ponencia ante el XXVIII Congreso Derecho y Salud celebrado en Bilbao los pasados días 19, 20 y 21 de junio, no se puede mejorar la seguridad del paciente sin mejorar la seguridad jurídica de los profesionales sanitarios y para ello no basta con poner parches, hace falta una reforma integral que, en opinión del Profesor Montalvo,  modifique el sistema de responsabilidad, afronte el grave problema de la medicina defensiva y establezca el baremo sanitario para indemnizar los daños sufridos a consecuencia de los eventos adversos.

 

Barcelona a 30 de septiembre de 2019.

 

 

Francesc José María Sánchez

Miembro de la Junta directiva de Asociación Juristas de la Salud

ARTÍCULO SOBRE LA COLABORACIÓN PÚBLICO PRIVADA EN EL SISTEMA SANITARIO CATALÁN

LA COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA EN EL SECTOR SANITARIO.

Intervención de Francesc José María en la 1ª Jornada de Colaboración Público-privada. Experiencias y Proyección de Futuro, organizada por el  Colegio de Economistas de Cataluña con colaboración del Cercle de Salut,

La asociación Cercle de Salut considera que la CPP es un rasgo esencial del modelo sanitario catalán que ha caracterizado su desarrollo que hay que mantener.

Las modalidades de CPP son múltiples y, dejando de lado las asociaciones que se dan en la investigación biomédica, en el campo de la atención sanitaria van desde la contratación de servicios accesorios a los asistenciales, las concesiones administrativas con diversas variantes (modelo valenciano y modelo madrileño), el mutualismo administrativo (MUFACE, MUGEJU e ISFAS) hasta los conciertos sanitarios y los consorcios. Estas dos últimas modalidades de CPP, contractual la primera e institucional la segunda, son las que han caracterizado nuestro modelo.

La siguiente tabla da una idea del alcance de la participación privada en la construcción del sistema sanitario público catalán.

Sistema sanitario integral de utilización pública de Cataluña

ÁMBITO

Nº DE CENTROS

GESTIÓN

Atención Primaria (Estructura = CAP)

423

335 Institut Català de la Salut (ICS)

27 Empresas públicas y Consorcios con participación mayoritaria de la Generalitat (EPiC Generalitat)

Resto iniciativa municipal y privada (13 EBA’s)

Hospital de agudos

68

8 ICS

24 EPiC Generalitat

Resto iniciativa municipal o privada

Centros de Salud Mental (internamiento)

40

0 ICS

10 EPiC Generalitat

Resto iniciativa municipal o privada

Centros Sociosanitarios (internamiento)

98

0 ICS

14 EPiC Generalitat

Resto iniciativa municipal o privada

Transporte

Urgente

 

 

No urgente

Servicios de Emergencias Médicas + iniciativa privada

 

Todo iniciativa privada

Centros de diálisis

20

Todo iniciativa privada

Centros de rehabilitación

34

Todo iniciativa privada

Oficinas de farmacia

3.202

Todo iniciativa privada

Elaboración propia. Fuentes: Anexo Decreto 196/2010, del Sistema Sanitario Integral de utilización pública (SISCAT). Memoria 2017 ICS. Memoria 2017 CatSalut.

Determinados modelos de CPP como las concesiones han sido objeto de duras críticas desde el terreno político e ideológico y no ha contribuido al debate sereno sobre las mismas el hecho de que hayan sido impulsados ​​desde comunidades autónomas gobernadas por el PP que han destacado por la existencia de casos de corrupción. Un ejemplo del planteamiento crítico contra este modelo concesional de financiación y gestión es el «Informe Hospitales Modelo Hipoteca» que el grupo parlamentario Podemos de la Comunidad de Madrid envió a la Fiscalía Anticorrupción el pasado mes de julio de 2018, en el que se pedía la nulidad de los contratos y la depuración de responsabilidades contables y penales por los indicios de prevaricación y malversación de fondos públicos.

Que la sanidad es un servicio de interés general nadie lo pone en duda, ni los defensores ni los detractores de la CPP. Lo que ocurre es que el debate en el ámbito del régimen jurídico de los servicios sanitarios se ha centrado en su organización y gestión más que en su calidad o financiación.

Los poderes públicos han de organizar el sistema de salud y tutelar el derecho a la atención sanitaria con las prestaciones y los servicios necesarios pero no tienen que ser necesariamente servicios de titularidad pública. El escaparate del derecho administrativo desde siempre ha ofrecido diferentes fórmulas de gestión: directa, indirecta y compartida, y ha dado absoluta discrecionalidad a las administraciones para escoger la mejor en función del servicio. No es necesario un sistema de gestión pública directa porque no es sólo un servicio público el que se presta por funcionarios desde estructuras administrativas.

Permanentemente se confunde la naturaleza del servicio con la forma de gestión con la que se presta: externalizar no significa privatizar. Según el Tribunal Constitucional el que define un servicio público es: 1) en manos de quien queda la potestad de definir las prestaciones de la cartera de servicios, 2) quién es el garante de la calidad de los servicios y los derechos de los ciudadanos y 3) su financiación. Concluye el TC que la externalización de la gestión de los servicios sanitarios por sí misma no desnaturaliza su esencia pública.

Desde la aprobación de la Ley General de Sanidad en 1986 el leit motiv de la incorporación de diferentes técnicas de organización, gestión y financiación ha sido buscar la sostenibilidad del sistema de salud, con dos objetivos básicos: 1) efectuar inversiones difiriendo su pago sin recurrir al endeudamiento (las carencias financieras se han acentuado por la exigencia de cumplimiento de la normativa europea de estabilidad presupuestaria) y 2) dar cobertura a la insuficiencia prestacional de la administración.

La CPP no ha estado nunca exenta de crítica social y política pero desde la crisis esta crítica se ha reforzado, la proliferación de las llamadas «mareas» y los planteamientos políticos de algunos partidos que buscan y encuentran justificación en determinadas concepciones » técnicas» defendidas desde instancias de asesoramiento, fiscalización y control de la administración pública, son expresión viva de este posicionamiento político y social contrario.

Un ejemplo de despropósito en el debate público-privado fue el caso del nonato Consorcio Sanitario de Lleida en el que se vendió a la población que la integración de dos hospitales públicos gestionados por dos empresas públicas, mediante un fórmula jurídico-pública (el consorcio) para prestar un servicio público suponía la privatización de la sanidad pública en Lleida (!).

El núcleo del debate ideológico sobre la CPP gira en torno a si es lícito ganar dinero con la atención sanitaria teniendo en cuenta que el objetivo de las empresas privadas, incluidas las non profit, es ganar dinero o al menos no perderlo. La respuesta es afirmativa si la ganancia deriva de mejoras en la gestión e innovación y negativa si la ganancia va en detrimento de las condiciones de los profesionales o de la calidad de los servicios prestados a pacientes y usuarios.

La valoración de las diversas fórmulas de CPP debería plantearse en términos de coste para la administración, calidad asistencial, satisfacción de los pacientes y profesionales, listas de espera y resultados en salud de la población atendida y no rechazar de entrada la colaboración por apriorismos ideológicos.

Hoy en día la CPP en el sector sanitario no goza de buena salud, estamos sufriendo una acusada tendencia a fomentar la gestión directa reforzando el sector público, conjugada con una tendencia a potenciar la llamada  colaboración público-social con entidades del economía social y sin ánimo de lucro, que no deja de ser una vertiente de la CPP.

La colaboración con entidades sin ánimo de lucro sin ningún género de duda supone un enriquecimiento para el sistema de salud atendiendo a los valores que aportan como son la solidaridad y la promoción del interés general. Pero ahuyentar a  la vez del sistema a las entidades de iniciativa mercantil puede suponer un empobrecimiento.

Manifestaciones de estas tendencias han sido: 1) las desprivatizaciones / publificaciones impulsadas por el Departamento de Salud la pasada legislatura, 2) el abuso de la técnica del medio propio, una consecuencia ha sido la expulsión de las entidades privadas de los consorcios, 3 ) la voluntad política expresada de blindar la preferencia de la concertación sanitaria con las empresas de la llamada economía social y las entidades sin ánimo de lucro y 4) el intento fallido de clasificar en el sector institucional administraciones públicas a efectos de la normativa europea contable SEC 2010, a entidades privadas como la Orden de San Juan de Dios o la Fundación Althaia.

Conclusiones:

1ª) Corren malos tiempos para la CPP por el rechazo social y político, enmascarado con planteamientos técnicos y jurídicos formulados desde determinadas instancias de sottogoverno que siempre ha desconfiado de estas fórmulas de gestión y financiación que escapan de su control y fiscalización directos .

2ª) La realidad es tozuda y no se puede concebir el futuro del sistema sanitario público catalán sin el que ha sido uno de los pilares de su arquitectura: la Colaboración Público-privada.

Barcelona a 19 de septiembre de 2018.

 

Francesc José María Sánchez

Secretario del Cercle de Salut

La mediación una arma cargada de futuro

Ya hace tiempo que la mediación pugna por hacerse un espacio en el sistema de salud para resolver los conflictos de relación entre profesionales sanitarios o, entre éstos i los usuarios/pacientes. La más reciente experiencia es la creación por el Servicio autonómico de salud de Castilla y León de un cuerpo de mediadores para resolver los conflictos internos.

En el año 2012 se constituyó, como una asociación sin ánimo de lucro, independiente de la administración pública, la SOCIETAT CATALANA DE MEDIACIÓ EN SALUT (en adelante SCMS), a la que actualmente están asociadas más de veinticinco entidades del sector (asociaciones empresariales, Instituto Catalán de la Salud, colegios profesionales, asociaciones de pacientes y otras organizaciones), que representan los diferentes agentes que interactúan en el marco de la relación clínico-asistencial: pacientes, profesionales y organizaciones sanitarias.

Las voluntades digitales

Cada vez más la actividad de las personas en los entornos digitales (redes sociales, …) y la preocupación sobre el legado relativo a esta actividad va en aumento. Es por ello que el Parlament de Catalunya ha aprobado la Ley 10/2017, del 27 de junio, de las voluntades digitales y de modificación de los libros segundo y cuarto del Código civil de Catalunya (publicada en el DOGC núm. 7401, del 29 de junio). Su entrada en vigor estaba prevista después de un período de 20 días de vacatio legis.

Algunas razones en defensa de un sistema único de acción concertada

El Anteproyecto de ley de formas de gestión de la asistencia sanitaria financiada con fondos públicos a cargo del Servicio Catalán de la Salud ha puesto sobre el tapete el debate de cuál debe ser la fórmula de relación entre el financiador y comprador de servicios de salud y los diferentes proveedores.