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XI DERECHO Y SALUD |
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XI DERECHO Y SALUD |
| CONCLUSIONES DE LAS MESAS DE=20 TRABAJO |
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Mesa: Pros y contras de lo privado en la gesti=F3n=20 sanitaria |
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LA CONCESI=D3N DE LA OBRA P=DABLICA SANITARIA |
La concesi=F3n de = obra p=FAblica no=20 sirve para gestionar servicios sanitarios p=FAblicos; en su caso, = la f=F3rmula=20 ser=EDa la concesi=F3n como modalidad del contrato administrativo = de gesti=F3n=20 de servicios p=FAblicos. El =E1mbito de aplicaci=F3n de ese = contrato en la=20 sanidad p=FAblica se circunscribe a aspectos complementarios, sin = incidencia=20 en la prestaci=F3n de servicios m=E9dico-sanitarios. La concesi=F3n de obra p=FAblica sanitaria es = una forma nueva=20 de contratar lo mismo. En cualquier hospital p=FAblico, los = servicios no=20 sanitarios, los complementarios, incluso los comerciales, se = prestan,=20 cuando no de forma directa, mediante contratos administrativos de=20 servicios =96limpieza, catering, vigilancia-, concesiones de = bienes de=20 dominio p=FAblico =96cafeter=EDas y locales comerciales-, incluso, = en alg=FAn=20 caso, concesi=F3n de obra p=FAblica =96aparcamientos-. Los = servicios sanitarios,=20 incluso las pruebas diagn=F3sticas, se realizan normalmente por = personal y=20 medios p=FAblicos (sin perjuicio de conciertos y convenios = singulares). La=20 f=F3rmula contractual estudiada reduce a un =FAnico contrato la = prestaci=F3n de=20 todos esos servicios complementarios y comerciales, que concede a = un =FAnico=20 empresario, otorg=E1ndole un largo tiempo de explotaci=F3n, para = que pueda=20 compensar la inversi=F3n previa de construir un inmueble de uso = sanitario=20 con recursos propios -aunque con garant=EDa p=FAblica-. Las = prestaciones=20 sanitarias quedan excluidas. M=E1s a=FAn, como en la f=F3rmula = cl=E1sica, la mayor=20 parte de los ingresos proceden del erario p=FAblico -todos los = contratos de=20 servicios-, la excepci=F3n sigue siendo lo comercial -cafeter=EDa, = televisi=F3n=20 en las habitaciones-. Por otra parte, vincular el pago con la = calidad de=20 la prestaci=F3n se reconoce en los conciertos sanitarios y, en = general, en=20 el contrato administrativo de suministros. Lo que cambia es el = plazo de=20 duraci=F3n del contrato -que excede del contrato de servicios- y, = con =E9l, en=20 alguna medida, las condiciones econ=F3mico-financieras. Este es el = sentido=20 de la concesi=F3n de obra p=FAblica sanitaria. El valor de la concesi=F3n de obra p=FAblica, = aun con el=20 limitado alcance descrito, radica en si sirve para imputar = suficiente=20 riesgo al concesionario de forma que la Administraci=F3n logre = conciliar las=20 limitaciones presupuestarias con la atenci=F3n a la demanda de = nuevos=20 establecimientos p=FAblicos sanitarios. Lo cierto es que, en el = supuesto=20 estudiado, la financiaci=F3n de las obras lo es con recursos = p=FAblicos=20 presupuestarios, s=F3lo que diferidos en cuanto al momento de = pago, que son=20 abonados por la Administraci=F3n concedente como pagador =FAnico; = y si bien es=20 cierto que su cuant=EDa exacta depende de determinados = par=E1metros, cuyo=20 incumplimiento puede dar lugar a su minoraci=F3n, lo cierto es que = ese nivel=20 de riesgo es m=EDnimo cuando se trata de servicios vinculados con = el=20 funcionamiento de un hospital y, por tanto, con un servicio = p=FAblico=20 esencial que parece dif=EDcil imaginar pueda ser clausurado. La = experiencia=20 muestra que la validez de esta clase de iniciativas en las que el = riesgo=20 es m=E1s formal que real, se encuentra a expensas del modo en que = sea=20 calificada por las autoridades comunitarias competentes. El riesgo = real se=20 produce cuando la retribuci=F3n del contratista depende de los = pagos de los=20 usuarios, y no es el caso, tampoco podr=EDa serlo con el estatuto = actual de=20 la sanidad p=FAblica. |
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LOS CONCIERTOS Y LOS CONVENIOS SINGULARES | <=
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1. Hay que = profundizar en=20 la estrategia de colaboraci=F3n entre el subsistema sanitario de = titularidad=20 p=FAblica y el sector privado en la provisi=F3n de los servicios = sanitarios de=20 cobertura p=FAblica en orden a alcanzar un mayor grado de = eficiencia en el=20 =E1mbito del Sistema Nacional de Salud. 2. Hay que promover un uso del concierto, = entendido como=20 contrato de gesti=F3n del servicio p=FAblico sanitario, como un = instrumento=20 necesario para completar la oferta asistencial en el Sistema = Nacional de=20 Salud, siempre con sujeci=F3n a procedimientos selectivos de = concurrencia=20 competitiva en los t=E9rminos que la Ley de Contratos de las=20 Administraciones P=FAblicas establece, especialmente en relaci=F3n = con la=20 atenci=F3n de aquellas patolog=EDas en que la colaboraci=F3n = privada sea m=E1s=20 resolutiva y eficiente. 3. Conviene revisar el uso del convenio como = instrumento=20 de vinculaci=F3n de los centros y establecimientos de titularidad = p=FAblica o=20 privada a las redes sanitarias de utilizaci=F3n p=FAblica = introduciendo=20 mecanismos de concurrencia competitiva para la selecci=F3n de = tales centros=20 y establecimientos en cumplimiento del derecho de libre = competencia y de=20 libre mercado en la prestaci=F3n de las actividades sanitarias=20 privadas. |
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LA HUIDA AL DERECHO PRIVADO EN EL MOMENTO =
ACTUAL | <=
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1. Hay que = promover=20 procesos de descentralizaci=F3n en la provisi=F3n de los servicios = sanitarios=20 p=FAblicos configurando unidades productivas dotadas de = personalidad=20 jur=EDdica propia y con la naturaleza jur=EDdica que sea m=E1s = id=F3nea con=20 arreglo a las circunstancias concurrentes en cada caso, que = permitan el=20 eficaz ejercicio de la funci=F3n de gobierno, la = corresponsabilidad de los=20 profesionales en la gesti=F3n de los servicios, el rendimiento de = cuentas en=20 relaci=F3n con el cumplimiento de los objetivos fijados en todos = los niveles=20 de la organizaci=F3n, el establecimiento de l=EDneas de = colaboraci=F3n entre los=20 distintos centros para mejorar su capacidad de resoluci=F3n y = eficiencia de=20 acuerdo con criterios de planificaci=F3n, y la flexibilizaci=F3n = de los=20 modelos retributivos para estimular la productividad y la calidad = de la=20 asistencia. 2. Conviene demandar una mayor valent=EDa a los = pol=EDticos=20 y, en especial, a los que ostentan responsabilidades de gobierno = en las=20 Comunidades Aut=F3nomas, aut=E9nticos ejes del Sistema Nacional de = Salud, para=20 que impulsen procesos de descentralizaci=F3n en la gesti=F3n del = sistema=20 sanitario p=FAblico, y un mayor grado de congruencia a los agentes = sociales=20 para que asuman un papel proactivo y de corresponsabilidad en la=20 implantaci=F3n de dichos procesos ordenados a la modernizaci=F3n = de los=20 instrumentos de gesti=F3n del Sistema. 3. Hay que maximizar el cuidado, as=ED como = actuar con=20 prevenci=F3n ante la introducci=F3n de mecanismos de = corresponsabilizaci=F3n de=20 los entes locales en el establecimiento de pol=EDticas y la = planificaci=F3n de=20 los servicios sanitarios que desdibujen los roles y empa=F1en la = claridad de=20 las funciones y responsabilidades establecidas en la Ley General = de=20 Sanidad. |
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Mesa: =
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EL REINTEGRO DE GASTOS |
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La interpretaci=F3n actual del Tribunal de = Justicia, por la=20 que se hace prevalecer los principios de contenido econ=F3mico y = los=20 tradicionalmente fundamentales para la Uni=F3n Europea como son la = libre=20 circulaci=F3n de personas, bienes y servicios respecto de Derechos = con un=20 car=E1cter esencialmente social como es el derecho a la salud, que = se han=20 ido consolidando en las Cartas Constitucionales de los distintos = pa=EDses=20 europeos, parece un tanto forzada y podr=EDa tener unas = consecuencias que=20 pueden calificarse, a juicio de la mesa, de perversas. As=ED, al = asumir la=20 posibilidad de que el reintegro de gastos sanitarios realizados en = otro=20 Estado miembro sin autorizaci=F3n de Estado origen del paciente = sea posible=20 en determinados casos en los que los servicios p=FAblicos del = Estado miembro=20 de origen no sean capaces de prestar la asistencia requerida en=20 determinado plazo o en determinadas condiciones, abrir=EDa la = puerta a una=20 evidente iniquidad dentro del propio Sistema pues posibilitar=EDa = que,=20 aquellos ciudadanos que dispusieren de suficientes recursos = econ=F3micos=20 para anticipar el gasto, pudieran desplazarse y disfrutar de una=20 asistencia sanitaria (costeada finalmente con cargo a los poderes=20 p=FAblicos) de superior celeridad que el resto de sus = conciudadanos. Adem=E1s, la generalizaci=F3n de estas = pr=E1cticas provocar=EDa=20 distorsiones presupuestarias al tener que realizar los Servicios = de Salud=20 una serie de gastos que originalmente no estaban presupuestados,=20 produci=E9ndose una cierta duplicidad en los costes estructurales = calculados=20 en base a determinada poblaci=F3n y, adem=E1s, afrontar el coste = de los=20 servicios cuyo coste deba reintegrar conforme a las Sentencias del = Tribunal de Justicia de la Uni=F3n. As=ED pues, parece que nos encontramos en este = punto con un=20 cierta colisi=F3n de bienes jur=EDdicos merecedores de = protecci=F3n y, desde=20 nuestro punto de vista, la soluci=F3n dada por el Tribunal de = Justicia de la=20 Uni=F3n Europea altera en cierto modo las prioridades que, en = materia de=20 prestaci=F3n de servicios sanitarios existen, al menos, en = Espa=F1a donde la=20 solidaridad y la igualdad de todos los residentes a la hora de = percibir la=20 asistencia prevalece a todas luces respecto a los derechos a la = libre=20 prestaci=F3n de servicios de los distintos operadores del sector = econ=F3mico=20 sanitario. Toda buena norma debe reflejar las diferentes = realidades=20 sociales a las que se aplica, salvo que su finalidad sea = precisamente=20 cambiar alg=FAn aspecto concreto de dicha realidad y esta = caracter=EDstica,=20 como se=F1ala GIL IBA=D1EZ, tiene a=FAn mayor importancia en el = caso de la Uni=F3n=20 Europea ante la diversidad de pa=EDses y culturas y ante las = distintas=20 prioridades y concepciones respecto a qu=E9 y c=F3mo deben = regularse=20 determinadas materias. Tal es el caso que nos ocupa y la = consolidaci=F3n del=20 derecho a la salud de los ciudadanos tambi=E9n en el derecho = comunitario en=20 un mismo plano de igualdad con respecto a los tradicionales = principios de=20 libre circulaci=F3n, constituye una estupenda ocasi=F3n para = revisar la=20 doctrina del Tribunal de Justicia permitiendo a los =F3rganos = gestores de la=20 prestaci=F3n de los servicios que garantizan la consecuci=F3n de = dicho derecho=20 en cada Estado miembro, el establecimiento de sus propios = mecanismos de=20 garant=EDa que no perturben elementos esenciales del modelo como = son, en el=20 caso de Espa=F1a, la igualdad y la equidad entre los=20 beneficiarios. |
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EL =
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1. Bajo el t=E9rmino "turismo sanitario" se = engloban=20 pr=E1cticas heterog=E9neas. En el caso de prestaciones sanitarias = a cargo=20 directo del paciente se plantean, en alg=FAn caso, problemas = bio=E9ticos. En=20 el supuesto de que las prestaciones corran a cargo -total o = parcialmente-=20 de los sistemas aseguradores p=FAblicos la problem=E1tica = planteada se centra=20 en el =E1mbito subjetivo de cobertura y en la financiaci=F3n y, en = su caso, el=20 reembolso de los gastos de dichas prestaciones. 2. Para el caso de las prestaciones = proporcionadas por=20 los sistemas p=FAblicos sanitarios la normativa Europea peca de = complejidad=20 y escasa claridad. Parece plausible en este sentido el proceso = =96a=FAn=20 inacabado- de reforma de los Reglamentos comunitarios que regulan = la=20 coordinaci=F3n =96y no armonizaci=F3n- para la aplicaci=F3n de los = reg=EDmenes de=20 Seguridad social a los ciudadanos y residentes comunitarios que se = desplazan dentro de la Uni=F3n Europea. 3. El =E1mbito subjetivo de aplicaci=F3n de = dicha normativa=20 comunitaria se ha visto afectado por un continuo proceso de = ampliaci=F3n del=20 colectivo de personas amparadas por la cobertura asistencial. Lo = cual=20 parece razonable al conjugarse el principio de cobertura = asistencial con=20 el de "libre prestaci=F3n de servicios". 4. El sistema asistencial europeo ha mostrado a = lo largo=20 del tiempo importantes problemas de gesti=F3n que, en buena = medida, podr=E1n=20 solventarse con la puesta en funcionamiento de la tarjeta = sanitaria=20 europea. No obstante lo cual, se echa en falta una homogeneidad de = formatos, especialmente en lo referido a la compatibilidad entre = las=20 tarjetas sanitarias nacionales y la europea. 5. Particular relevancia en el caso de Espa=F1a = se plantea=20 por el elevado n=FAmero de residentes comunitarios pensionistas en = nuestro=20 territorio -especialmente en el arco mediterr=E1neo-, lo que = requiere un=20 esfuerzo de informaci=F3n a dicho colectivo para la divulgaci=F3n = de los=20 mecanismos asistenciales intercomunitarios. Es razonable la = inquietud del=20 Gobierno espa=F1ol a este respecto, especialmente por la = importante=20 incidencia que tiene la presencia en lugares geogr=E1ficos = delimitados de un=20 amplio n=FAmero de ciudadanos comunitarios no censados, con la = presi=F3n=20 asistencial que ello comporta para determinadas administraciones=20 sanitarias. 6. Se hace necesario clarificar al m=E1ximo y = buscar una=20 soluci=F3n equitativa ante el fen=F3meno de ciudadanos = comunitarios residentes=20 en Espa=F1a que al regresar a su pa=EDs de origen para recibir un = tratamiento=20 o someterse a una intervenci=F3n alteran la atribuci=F3n = competencial=20 asistencial, dando lugar a un sistema de doble reembolso: del = pa=EDs de=20 origen al pa=EDs de residencia ("cuota global") y del pa=EDs de = residencia al=20 pa=EDs de origen (por el costo de la asistencia prestada), lo que = plantea el=20 relevante problema de que la "cuota global" recibida por nuestro = pa=EDs sea=20 considerablemente m=E1s reducida que la que tienen otros pa=EDses=20 centroeuropeos, los cuales a su vez prestan asistencia a sus = nacionales=20 regresados a un costo notablemente superior al que hubiera tenido = lugar de=20 haberse prestado la asistencia en nuestro pa=EDs. 7. Se detecta en la normativa comunitaria la = existencia=20 de conceptos jur=EDdicos indeterminados que crean cierta = inseguridad=20 jur=EDdica. Tal es el caso de las estancias en un Estado diferente = al de=20 origen, que dan derecho a las personas cubiertas por el sistema de = protecci=F3n comunitario a las prestaciones "necesarias desde un = punto de=20 vista m=E9dico". 8. En relaci=F3n a la asistencia sanitaria de = ciudadanos de=20 pa=EDses terceros (no comunitarios) la cuesti=F3n es en t=E9rminos = cuantitativos=20 menos problem=E1tica en el caso de los hospitales de Ceuta y = Melilla, pese a=20 lo cual la suscripci=F3n de un convenio con el pa=EDs vecino = parece=20 pertinente. Y ello sin perjuicio de que sea necesario que la=20 Administraci=F3n dote de los suficientes recursos a dichos = establecimientos=20 para que puedan hacer frente a este fen=F3meno sin menoscabo de la = calidad=20 asistencial de nuestros ciudadanos. 9. Mayor preocupaci=F3n deriva de la presencia = en nuestro=20 territorio de un elevado n=FAmero de ciudadanos extracomunitarios = que, al no=20 encontrarse afiliados a la Seguridad Social, gozan de las ventajas = del=20 Sistema Nacional de Salud sin contribuci=F3n alguna para su = sostenimiento.=20 El problema es aqu=ED igualmente m=E1s agudo en determinadas zonas = del=20 territorio, por lo que parece razonable que a nivel interno se = alcance un=20 acuerdo entre las distintas administraciones sanitarias que forman = parte=20 del mismo y se incentive -en la medida de lo posible- la = suscripci=F3n de=20 convenios con los pa=EDses de origen de dichos=20 ciudadanos. |
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LIBRE CIRCULACI=D3N DE PROFESIONALES |
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1. La libre circulaci=F3n de profesionales, = derecho de los=20 ciudadanos de la Uni=F3n Europea por excelencia, permite que vaya = tomando=20 forma un fen=F3meno social y econ=F3mico de cierta relevancia, = como es el=20 "flujo" de profesionales sanitarios entre diferentes pa=EDses de = la Uni=F3n,=20 que puede originar desequilibrios. Sin embargo, el que Espa=F1a se = haya=20 convertido en "exportador" de profesionales sanitarios no est=E1 = claro que=20 realmente sea un problema, puesto que, aunque el =E9xodo existe, = es relativo=20 y todav=EDa no constituye una amenaza grave. 2. Es una realidad el incumplimiento de la = normativa en=20 materia de nacionalidad (contrataci=F3n de trabajadores = extracomunitarios=20 para desempe=F1ar puestos en la funci=F3n p=FAblica sanitaria), si = bien se=20 considera m=E1s grave el incumplimiento en materia de = titulaci=F3n, en muchas=20 ocasiones como consecuencia de las dificultades que presentan los = tr=E1mites=20 de homologaci=F3n de los t=EDtulos extranjeros. A este respecto, = es urgente el=20 desarrollo del sistema de reconocimiento de t=EDtulos, a efectos=20 profesionales, pero no acad=E9micos, previsto en el art=EDculo 18 = de la Ley de=20 Ordenaci=F3n de las Profesiones Sanitarias. 3. Una de las causas m=E1s evidentes de la = "fuga" de=20 profesionales sanitarios, aprovechando las facilidades derivadas = de la=20 libre circulaci=F3n, se halla en las mejores condiciones, no = s=F3lo=20 econ=F3micas, que se les ofrecen en otros pa=EDses. En este = aspecto, se=20 reconoce que durante los =FAltimos a=F1os la oferta ha sido, en = general, poco=20 atractiva ("contratos de guardias", por ejemplo); asimismo, se = advierte=20 que la oferta que pueden realizar los grandes hospitales presenta=20 diferencias abismales con la que efect=FAan otros centros (de = peque=F1o=20 tama=F1o, en zonas aisladas, ...). Ser=EDa necesario un cambio = cultural,=20 tendente a que los residentes conozcan otras realidades o mejorar = las=20 ofertas para que, por ejemplo, no tengan que renunciar a las = posibilidades=20 de investigaci=F3n si acceden a determinados centros. 4. Resulta discutible -desde un doble punto de = vista,=20 legal y moral- la posibilidad de restringir la libre circulaci=F3n = de los=20 MIR durante un periodo de tiempo, con base en el argumento de que = han=20 recibido una formaci=F3n muy costosa con cargo al estado = (espa=F1ol) y otro=20 estado no deber=EDa aprovecharse de ello. No se debe olvidar que, = a cambio=20 de la formaci=F3n que reciben, (junto con una retribuci=F3n = modesta) prestan=20 su nunca suficientemente reconocido trabajo. Habr=EDa que pensar = en=20 "fidelizarles" con nuestros Centros, mediante ofertas laborales=20 atractivas. 5. Frente al d=E9ficit de profesionales = sanitarios que se=20 observa, no hay que olvidar que Espa=F1a sigue siendo, despu=E9s = de Italia, el=20 pa=EDs con m=E1s m=E9dicos por habitante de la UE. Ello no debe = impedir que se=20 busquen soluciones, pero estas no s=F3lo deben venir de otros = pa=EDses. Por=20 ejemplo, hay que revisar el papel de las Universidades, dialogando = con=20 ellas para planificar la formaci=F3n de profesionales a largo = plazo; hay que=20 revisar la oferta MIR, y, mientras tanto, hay que buscar nuevas y = m=E1s=20 imaginativas formas de organizaci=F3n del = trabajo. |
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Mesa: La financiaci=F3n de la sanidad = p=FAblica |
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EL =
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El gasto sanitario ha crecido de forma = importante en los=20 =FAltimos a=F1os -en t=E9rminos generales aproximadamente el doble = que el=20 aumento del IPC- por lo que en el porcentaje de la riqueza que se = genera=20 en un pa=EDs (PIB) que se destina para financiar el sistema = sanitario es=20 cada vez mayor. El aumento acumulativo anual del gasto sanitario = en los=20 =FAltimos doce a=F1os se estima en un 8%, con un IPC del 4% en el = mismo=20 periodo de tiempo. Este aumento viene provocado por el crecimiento = de la=20 poblaci=F3n, aumento de la vida media y el crecimiento de la = demanda de=20 servicios sanitarios, as=ED como del deslizamiento al alza de los = costes=20 sanitarios. Cada uno de estos factores act=FAa de forma = entrelazada y=20 provocan un efecto multiplicador del gasto sanitario. Analizado el coste por habitante, se observa = que tambi=E9n=20 presenta crecimientos superiores al IPC de cada a=F1o, siendo = m=E1s moderados=20 como consecuencia del crecimiento de la poblaci=F3n. El aumento de la demanda de los servicios = sanitarios esta=20 condicionado por la aparici=F3n de nuevas tecnolog=EDas, el = tratamiento cada=20 vez mas precoz y durante mas tiempo de las enfermedades y la mayor = utilizaci=F3n del sistema sanitario por parte de la = poblaci=F3n. El Sistema Nacional de Salud es un sistema = universal,=20 actualmente financiado mediante impuestos, pero que conserva = todav=EDa=20 algunas caracter=EDsticas propias de su origen, que, como es = conocido,=20 procede un sistema de previsi=F3n ligado a la cotizaci=F3n de los = trabajadores=20 y empresarios, por lo que todav=EDa parte de la poblaci=F3n = entiende que las=20 cotizaciones a la Seguridad Social dan lugar al derecho a la = asistencia=20 sanitaria. Sin embargo una parte muy peque=F1a del mismo es = financiada por=20 fuentes diferentes a la Hacienda Publica. Todo ello, conduce a una primera = consideraci=F3n: =BFes el=20 Sistema Nacional de Salud realmente un sistema de protecci=F3n = universal?;=20 =BFpor qu=E9 determinados colectivos pagan la asistencia = sanitaria?; =BFdeben de=20 pagar el coste total de la misma? Los colectivos que abonan la asistencia = sanitaria pueden=20 agruparse en dos grupos: a) aquellos colectivos que se encuentran = fuera de=20 la cobertura del Sistema de Seguridad Social por no cotizar a = ella, ni=20 disponer de otro sistema alternativo (MUFACE, MUJAGE, etc.), y b): = los=20 ciudadanos que aun teniendo cobertura publica en determinadas=20 circunstancias, ligadas normalmente a determinados riesgos, = est=E1n=20 cubiertos por un tercero mediante el abono de una prima = obligatoria por lo=20 que resultan obligados al pago. Surgen, nuevamente, una serie de preguntas que = nos llevan=20 a realizar determinadas reflexiones: =BFes l=F3gico que existan = ciudadanos sin=20 derecho a asistencia sanitaria si el Sistema se financia por medio = de=20 impuestos ?; =BFpor qu=E9 en determinas circunstancias estamos = obligados a=20 contratar cobertura sanitaria con una compa=F1=EDa de seguros? Si analizamos el Sistema Sanitario a la luz de = las=20 reflexiones anteriores sobre la financiaci=F3n del mismo, = constatamos que el=20 copago esta implantado en la prestaci=F3n farmac=E9utica para los=20 beneficiarios en activo, apareciendo una discriminaci=F3n positiva = como=20 consecuencia de la edad pues se asimila la jubilaci=F3n a escasez = de=20 recursos econ=F3micos. El gasto farmac=E9utico extrahospitalario = representa el=20 21% del gasto total sanitario, concentr=E1ndose en su mayor parte=20 precisamente en este colectivo, lo cual hace que el porcentaje de = copago=20 real de la citada prestaci=F3n para las personas en activo que es = del 40%,=20 en t=E9rminos globales es inferior al 7%, habi=E9ndose reducido de = forma=20 importante en los =FAltimos diez a=F1os. De nuevo surgen una serie de cuestiones sobre = las que es=20 preciso reflexionar: =BFpor qu=E9 se ha introducido el copago en = esta=20 prestaci=F3n?; =BFpor qu=E9 esta exento el colectivo de los = jubilados, que es el=20 que m=E1s consume?; =BFqu=E9 se pretende con esta medida?; =BFes = efectiva? El tema del copago en el Sistema Sanitario = est=E1 de=20 actualidad como consecuencia del fuerte crecimiento del gasto = sanitario=20 habido y de las previsiones de futuro crecimiento. En el debate = sobre el=20 mismo, aparecen dos posturas totalmente divergentes o = contrapuestas: por=20 una parte, los que opinan que no debe de introducirse ning=FAn = sistema de=20 financiaci=F3n adicional por parte de los usuarios ya que se = financia, y as=ED=20 debe serlo en el futuro, mediante el sistema impositivo, que = garantiza la=20 equidad del sistema al no penalizar la enfermedad, siendo la = solidaridad=20 uno de los pilares fundamentales del mismo; por otra parte, se = mantiene la=20 tesis de que es preciso que los usuarios financien parte del gasto = cuando=20 utilicen los servicios sanitarios, como ya sucede en otros = servicios=20 p=FAblicos, con el doble objetivo de contribuir a la = financiaci=F3n del=20 sistema y fomentar la utilizaci=F3n racional del mismo. Dentro de los partidarios del copago, algunos, = como=20 consecuencia del fuerte aumento del gasto sanitario, lo consideran = necesario para financiar el sistema, y otros entiende que debe = hacerse a=20 los usuarios part=EDcipes en el pago directo de los servicios que = utilizan=20 como medida disuasoria, actuando de ticket moderador y no de = elemento=20 recaudador. Nuevamente nos aparecen cuestiones para la = reflexi=F3n:=20 =BFdeben de abonar una parte del gasto las personas que utilizan = los=20 servicios sanitarios?; =BFse penaliza la enfermedad o se elimina = el mal uso=20 del Sistema Sanitario?; =BFdeben de contribuir todos en igual = medida o=20 deber=EDa de graduarse en funci=F3n de sus posibilidades = econ=F3micas?; =BFse=20 considera adecuado que los pacientes abonen una parte del coste = cuando=20 utilicen los servicios sanitarios?; =BFen que porcentaje?; = =BFdeben hacerlo=20 siempre o solamente en determinadas circunstancias? Finalmente, conviene resaltar la opini=F3n de = los=20 ciudadanos que como parece l=F3gico, de acuerdo con un reciente = estudio=20 publicado en Navarra, opinan de forma mayoritariamente (89%) que = es=20 preciso controlar el gasto sanitario siempre que no afecte a la = calidad=20 del servicio, no est=E1n de acuerdo (72%) en reducir alguna = prestaci=F3n con=20 objeto de disminuir el gasto sanitario, y solamente un tercio = (37%) opina=20 que se deber=EDa de contribuir a la financiaci=F3n de los = servicios sanitarios=20 en mayor medida en funci=F3n de sus posibilidades econ=F3micas. Su = postura=20 parece clara: el gasto es alto pero no son partidarios de aumentar = su=20 participaci=F3n en la financiaci=F3n, por lo que en primer lugar = se deber=EDa de=20 proceder a racionalizar el gasto. Tras un vivo debate, la opini=F3n generalizada = fue que el=20 tema no estaba en estos momentos lo suficientemente trabajado y = elaborado=20 para su implantaci=F3n, ya que no se ha definido con claridad el = objeto que=20 se persigue con el copago (aumentar los ingresos o racionalizar la = demanda), por lo que deber=EDa de abordarse otras posibilidad para = intentar=20 moderar el crecimiento del gasto, mediante la introducci=F3n de = mejoras en=20 la gesti=F3n de los Sistemas de Salud y pol=EDticas activas y = decididas en el=20 sentido de concienciar a todos los actores (usuarios, gestores y=20 profesionales) en el uso racional de los recursos sanitarios. Se considera que el elemento fundamental en la = decisi=F3n=20 del gasto sanitario es el profesional sanitario, y el m=E9dico en=20 particular, por lo que estas pol=EDticas deben de incidir de forma = especial=20 en =E9l. Se plantearon experiencias sobre la racionalizaci=F3n del = gasto como=20 campa=F1as publicitarias, la puesta en marcha de la factura en la = sombra,=20 etc. pero que, en general, no parece que hayan dado los resultados = esperados Exist=EDa otra opini=F3n, aunque en menor = medida que la=20 anterior, que entiende que el tema est=E1 suficientemente = avanzado, ya que=20 se viene hablando de =E9l desde hace tiempo, pero que tiene un = coste=20 pol=EDtico muy importante, por lo que existe una gran dificultad = para su=20 implantaci=F3n y ser=E1 dif=EDcil que se implante en el futuro. En = este sentido=20 se puso de manifiesto la reducci=F3n paulatina y constante del = copago real=20 de la prestaci=F3n farmac=E9utica que actualmente existe, lo cual = corrobora=20 este planteamiento. Adem=E1s, se manifestaron posturas y = experiencias diversas,=20 destac=E1ndose la necesidad de aumentar la recaudaci=F3n fiscal, = modificando=20 el sistema impositivo y, especialmente, combatiendo el fraude = fiscal, para=20 aumentar la financiaci=F3n del Sistema Sanitario. = |
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EL GASTO FARMAC=C9UTICO |
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La prestaci=F3n farmac=E9utica supone un alto = porcentaje del=20 gasto sanitario global, y adem=E1s tiene incrementos interanuales = m=E1s altos=20 que el presupuesto del gasto sanitario, que el IPC y que el PIB. = Por otro=20 lado, parece que es posible disminuir los costes de la = prestaci=F3n=20 farmac=E9utica sin disminuir su calidad. En los =FAltimos 10 a=F1os el gasto en = prestaci=F3n=20 farmac=E9utica se ha multiplicado por 2,16, mientras que las = unidades=20 vendidas, las recetas se incrementan un 38%. Por lo tanto, lo que = est=E1=20 condicionando el incremento no es tanto el aumento del consumo de=20 medicamentos, sino el incremento del precio medio de las recetas, = que en=20 estos diez a=F1os se ha incrementado un 56%. El incremento en el precio medio de las recetas = se debe a=20 que constantemente se produce un deslizamiento en el consumo de=20 medicamentos hacia medicamentos nuevos, medicamentos que acaban de = comercializarse y que tienen un precio m=E1s caro que los ya = existentes. Las medidas de contenci=F3n del gasto que se = han adoptado=20 en los =FAltimos a=F1os y que son: 1. Reducci=F3n del precio: -Precio industrial. - Margen de los almacenes. - Margen de las oficinas de farmacia, descuento = por=20 volumen de ventas. 2. Exclusi=F3n de medicamentos de la = financiaci=F3n (Decretos=20 de Financiaci=F3n selectiva de medicamentos). - El sistema de precios de referencia, = establece el=20 precio m=E1ximo que el Sistema Nacional de Salud paga por un=20 medicamento. - Concursos para la adquisici=F3n de productos = sanitarios,=20 diet=E9ticos, buscando una distribuci=F3n m=E1s eficiente de estos = productos. - Servicios de farmacias en residencias de = ancianos. - Actuaciones para la mejora del uso racional = del=20 medicamento: - Herramientas de ayuda a la = prescripci=F3n. - Informaci=F3n a los m=E9dicos sobre su = prescripci=F3n. - Formaci=F3n de prescriptores en = farmacoterapia: cursos,=20 talleres, boletines,=85 - Introducci=F3n de la figura del = farmac=E9utico de atenci=F3n=20 primaria como asesor del medicamento. Se han manifestado tambi=E9n las medidas que no = se han=20 adoptado: - Modificaci=F3n de la aportaci=F3n que paga el = usuario. - Modificaci=F3n las retribuciones de las = oficinas de=20 farmacia que actualmente est=E1n ligadas a las ventas para = ligarlas a=20 actividades profesionales. - Limitaci=F3n de los gastos de promoci=F3n de = la industria=20 farmac=E9utica para disminuir su influencia en la selecci=F3n de=20 medicamentos. - Inclusi=F3n de medicamentos y fijaci=F3n de = precios en=20 funci=F3n de su utilidad terap=E9utica. Se concluye que la contenci=F3n del gasto = farmac=E9utico no=20 parece abordable con una =FAnica medida sino mediante un conjunto = de=20 medidas. Con respecto a la medidas que no se han adoptado, se = postula=20 instaurar las de limitaci=F3n de los gastos de promoci=F3n de la = industria=20 farmac=E9utica y su transparencia, as=ED como considerar la = utilidad=20 terap=E9utica de los medicamentos cuando se incluyen en la oferta = de=20 medicamentos y en la fijaci=F3n del precio para el Sistema = Nacional de=20 Salud. Hay consenso en que el copago, que en = prestaci=F3n=20 farmac=E9utica es una medida ya adoptada, no ha conseguido frenar = el=20 incremento del gasto farmac=E9utico por lo que no resultar=EDa = =FAtil la=20 modificaci=F3n de la aportaci=F3n, y no parece factible la = modificaci=F3n de la=20 forma de retribuci=F3n de las oficinas de=20 farmacia. |
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GASTOS DE PERSONAL |
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Los gastos del personal suponen algo mas del 50 = % del=20 total de los gasto que las administraciones realizan en materia = sanitaria.=20 Si en los =FAltimos 10 a=F1os el IPC ha crecido en torno al 40 = %, por=20 contra los gastos de personal se han incrementado en torno al 70 = %. Pero,=20 a pesar de ser elevados, los gastos de personal han de seguir = creciendo.=20 Entonces, el gasto debe dirigirse al objetivo de conseguir mas y = nuevas=20 cosas. No se puede ni se debe pagar mas por hacer lo mismo. = Conviene=20 encauzar los esfuerzos a conseguir mayor polivalencia y una mayor=20 productividad. Eso significa que: - Hay que conseguir mayores horas = productivas. - Hay que ser m=E1s polivalente en el trabajo: = s=ED a la=20 especializaci=F3n, pero sin llegarse al extremo de alargar = innecesariamente=20 la cadena. - Hay que retribuir por objetivos = cumplidos. - La organizaci=F3n del trabajo tiene que estar = acomodada a=20 las necesidades de la empresa, que es lo mismo que decir a las = necesidades=20 de los clientes, que son los financiadores: turnos en vez de = guardias,=20 turnos fijos en vez de turnos rotados, y cualquier otra formula = que=20 potencia la productividad. La Sanidad Publica tiene que ser competitiva, y = tiene que=20 ofertar aquellas prestaciones b=E1sicas establecidas legalmente. = Deben=20 tomarse las medidas precisas, por impopulares que sean, para que = el futuro=20 de la Sanidad Publica se despeje, que los nubarrones que nos = acompa=F1en=20 desaparezcan y que Sistema p=FAblico quede asegurado para las = nuevas=20 generaciones. No obstante, tambi=E9n se conviene en que los = gastos de=20 personal no son los =FAnicos causantes de la precaria situaci=F3n = econ=F3mica,=20 si bien no hay que descartar la participaci=F3n del personal en el = resultado=20 final, ya que siendo el Capitulo I excesivamente grande, no = obstante, los=20 sueldos son bajos y generan insatisfacci=F3n, y cuando prima la = homogeneidad=20 de retribuciones, sin resultados, se genera frustraci=F3n y no=20 promoci=F3n. Las retribuciones deben tomar como referencia = el sector=20 en el que nos encontramos, que es la Funci=F3n Publica Sanitaria, = pero eso=20 si hay que flexibilizar las retribuciones y llegado el caso = intentar=20 personalizarlas mediante el cumplimiento de objetivos, gesti=F3n = cl=EDnica y=20 evaluaci=F3n de los puestos de trabajo. Adem=E1s deben adecuarse = al nuevo=20 modelo educativo, o lo que es lo mismo deben de vincularse las=20 retribuciones a los niveles = acad=E9micos. |
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